POLSKI ZWIĄZEK KRÓTKOFALOWCÓW		
	członek Międzynarodowej Unii Radioamatorskiej IARU		
			
		nie wypełniać	
	Karta aktualizacji danych członka PZK*		

Uwaga:  Informacje należy wypełniać  komputerowo lub bardzo starannie pismem  blokowym. Dane zawarte w wypełnionej Informacji  będą wykorzystywane przez macierzysty Oddział PZK, oraz Zarząd Główny PZK wyłącznie  dla realizacji zadań statutowych.	

imiona ( rozdzielać wolnym polem )	

nazwisko	
 rok urodzenia	

adres ( ulica, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miejscowość – rozdzielać wolnym polem )	

adres pocztowy ( nr skrytki pocztowej, kod pocztowy, miejscowość – rozdzielać wolnym polem )	

nr telefonu z kierunkowym	
nr telefonu GSM	

strona www	
e-mail (znak@domena) (preferowany)	

znak wywoławczy	
    kat.lic.	
     moc	
   woj	
     powiat	
     lokator	

inne znaki wywoławcze – SWL, okolicznościowe, kontestowe, zagraniczne (rozdzielać wolnym polem)	

rok wydania pierwszej licencji		
rok wstąpienia do PZK		

przynależność do klubu		

nr OT	

Niniejszym informuję OT PZK o zmianie moich danych wchodzących w zakres niniejszej informacji. 

*Karta informacji członka PZK służy do zgłoszenia zmiany danych członka lub ich uzupełnienia.
	
	dnia		

własnoręczny podpis	

adnotacje  Zarządu  Oddziału / Zarządu  Głównego:

v.09.01.2020